IL SIGNOR ………………………………………………………….………………………… 

NATO A ………………………………………………..………. IL ………………………… 

RESIDENTE IN ……………………………………………………CAP. ………….……… 

VIA/PIAZZA ……………………………………………………………………N. …………. 

CODICE FISCALE …………………………………………… TEL……………………….

CHIEDE

L’ALLACCIAMENTO DI N° ……..… LAMPADE VOTIVE

NEL CIMITERO DI ………………………………………………………………………….

PAD. n. ………..….. LOC. n. ............... FILA n. ……………..

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DEFUNTO: …………………………………………………………………………………….

DATA						FIRMA

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